Gesetzliche Krankenkasse (§ 33 SGB V)

• Rechtsgrundlage§ 33 SGB V
• VoraussetzungÄrztliche Verordnung, medizinische Notwendigkeit
• PrüfungHäufig durch den Medizinischen Dienst
• EigenanteilGesetzliche Zuzahlung nach § 61 SGB V

Im Detail

Die gesetzliche Krankenkasse ist für die meisten Menschen in Deutschland der zentrale Kostenträger für einen Elektrorollstuhl, sofern das Gerät dem Ausgleich einer Behinderung im Alltag dient. Rechtsgrundlage ist § 33 SGB V, wonach Versicherte Anspruch auf Hilfsmittel haben, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern. Der Elektrorollstuhl ist dabei im Hilfsmittelverzeichnis unter der Produktgruppe 18 gelistet, was die Zuordnung und Bewertung durch die Kasse erleichtert, ohne dass ein Anspruch automatisch daraus folgt.

Ausgangspunkt ist immer die ärztliche Verordnung, mit der ein Vertragspartner, meist ein Sanitätshaus oder Reha-Fachhandel, einen Kostenvoranschlag bei der Kasse einreicht. Die Kasse muss laut § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen; wird sie ohne Mitteilung eines triftigen Grundes überschritten, kann dies unter bestimmten Voraussetzungen als Genehmigung gelten. Zur bewilligten Leistung kommt die gesetzliche Zuzahlung nach § 61 SGB V von 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5, höchstens 10 Euro hinzu, begrenzt durch die jährliche Belastungsgrenze von 2 Prozent beziehungsweise 1 Prozent des Bruttoeinkommens bei chronisch Kranken.

Wird der Antrag abgelehnt, steht der Widerspruch offen; gegenüber der Pflegekasse, die primär pflegeerleichternde Hilfsmittel finanziert, ist die Krankenkasse für den unmittelbaren Behinderungsausgleich zuständig.

Die wichtigsten Fakten

Für wen geeignet

Zuständig für nahezu alle gesetzlich Versicherten mit dauerhaftem oder vorübergehendem Mobilitätsbedarf, unabhängig von Alter oder Diagnose, solange der Elektrorollstuhl den Alltag im Wohnumfeld ermöglicht. Bei Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten ist stattdessen meist die Berufsgenossenschaft zuständig, bei reinem Pflegebedarf ohne Behinderungsausgleich kann ergänzend die Pflegekasse ins Spiel kommen.

Prüfpunkte vor der Entscheidung

• Ärztliche Verordnung möglichst konkret zum Alltagsbedarf begründen lassen, nicht nur die Diagnose nennen.
• Kostenvoranschlag zeitnah beim Vertragspartner der Kasse einreichen, um Bearbeitungsfristen zu wahren.
• Schriftlichen Bescheid genau prüfen und bei Ablehnung die Widerspruchsfrist im Blick behalten.
• Höhe der Zuzahlung vorab erfragen und bei Bedarf eine Befreiung wegen der Belastungsgrenze beantragen.

Was oft gefragt wird

Weitere Einträge

• Pflegekasse (Pflegehilfsmittel, § 40 SGB XI)
• Berufsgenossenschaft (Arbeitsunfall)
• Private Unfallversicherung
• Sozialamt / Eingliederungshilfe
• Rentenversicherung (Reha-Träger)
• Beihilfe (Beamte)
• Private Krankenversicherung (PKV)
• Medizinischer Dienst (MD) – Begutachtung